Déficit de vitamina D y obesidad infantil. Suplementación: Evidencias y controversias

Introducción: La obesidad infantil es actualmente uno de los problemas de salud y se relaciona con el déficit de vitamina D. Existe una reducción de las concentraciones plasmáticas de esta vitamina por su disolución en el exceso de adipocitos. La vitamina D participa en múltiples procesos metabólicos, como la adipogénesis, perpetuando la obesidad y aumentando el riesgo cardiovascular. Los niños con obesidad son considerados como grupo de riesgo para déficit de vitamina D, pero las dosis de suplementación recomendadas actualmente no están adaptadas.Objetivo: El objetivo de este trabajo es demostrar la relación entre ambas entidades y valorar la respuesta a la suplementación con vitamina D en niños con obesidad, así como comprobar si existen mejoras en los parámetros metabólicos alterados.Material y métodos: Se realizó una revisión bibliográfica sobre la fisiopatología que relaciona déficit de vitamina D y obesidad infantil. Se incluyeron ensayos clínicos donde se utilizaban diferentes pautas de intervención para corregir el déficit de vitamina D.Resultados: La respuesta a la suplementación con vitamina D en niños con obesidad es menos efectiva que en niños con normopeso, independientemente del tipo de intervención. La corrección de los parámetros relacionados con el metabolismo lipídico, glucídico, fosfocálcico y de la inflamación es muy variable. A pesar de la utilización de grandes dosis, los porcentajes de normalización son bajos en niños con obesidad, los parámetros metabólicos se corrigen parcialmente y no existe una mayor pérdida de peso relacionada con la suplementación.Conclusión: La obesidad es un factor de riesgo para el déficit de vitamina D. Las dosis recomendadas son insuficientes para niños con obesidad, pero la utilización de dosis mayores no mejora su salud metabólica de manera global. Las estrategias de pérdida de peso y reducción del porcentaje de grasa corporal parecen ser mucho más efectivas para aumentar las concentraciones plasmáticas de vitamina D y permitir la correcta regulación de los procesos metabólicos. Son necesarios más estudios para la valoración de biodisponibilidad y los efectos de la suplementación.<br /

Síndrome de Turner. A propósito de un caso.

El Síndrome de Turner, descrito por Ullrich en 1930 y Henry Turner en 1938 es la cromosomopatía sexual más frecuente, con una incidencia del 1% de los embarazos, aunque la mayoría terminan en abortos espontáneos. Se caracteriza por la ausencia parcial o total del cromosoma X o por anomalías estructurales del mismo. Conlleva una disgenesia gonadal, asociada baja talla y otras manifestaciones fenotípicas con gran variabilidad interindividual. El objetivo de esta revisión bibliográfica consiste en resumir las principales manifestaciones clínicas, así como el tratamiento y el seguimiento que deberá llevarse a cabo ante el diagnóstico del mismo, con el fin de obtener una visión global de este síndrome que nos permita integrar el conocimiento teórico con su aplicación en el caso clínico expuesto

¿Existe el síndrome metabólico en los niños?

La obesidad infantil se ha convertido en una epidemia a nivel mundial de la que cada vez se recoge más literatura, algo que ha sido motivado por su gran incremento en las últimas décadas y por las importantes consecuencias que puede llegar a suponer en estos niños y en las generaciones futuras. Algunas de las alteraciones objetivadas en escolares y adolescentes que presentan obesidad son la hipertensión arterial, la dislipemia, o las relacionadas con el metabolismo de los hidratos de carbono. Y al igual que ocurre en el adulto, la resistencia a la insulina se ha considerado como un componente esencial en el desarrollo y mantenimiento de las mismas. Sin embargo, en el momento actual existen dificultades a la hora de encontrar la definición más adecuada para el Síndrome metabólico en la infancia. La clasificación propuesta por la International Diabetes Federation (IDF) en 2007 para el síndrome metabólico pediátrico da prioridad y considera un factor imprescindible la obesidad central medida por el perímetro de la cintura abdominal. Además, como novedad divide a la población infantil en tres grupos de edad para facilitar su manejo en la práctica clínica. Sin embargo, una de las lagunas que deja dicha clasificación es la falta de criterios diagnósticos para niños menores de 10 años. A pesar de los esfuerzos realizados por distintos expertos para establecer una clasificación del síndrome metabólico en la infancia que pueda ser útil en la práctica clínica, no hay unos criterios que se ajusten lo suficiente. Pero no por ello hay que dejar de tratar la obesidad infantil o las diferentes complicaciones secundarias a ella. Al contrario, el diagnóstico y medidas terapéuticas precoces pueden ser útiles para evitar complicaciones futuras. <br /

Estudio descriptivo de niños con Síndrome de Down diagnosticados en un hospital terciario en un periodo de 11 años.

Introducción. Los niños con Síndrome de Down (SD) tienen patrones de crecimiento diferentes y presentan un riesgo incrementado de determinadas patologías. En los útimos años la incidencia de este síndrome ha descendido debido al diagnóstico prenatal y la interrupción voluntaria del embarazo. Objetivos. Describir la incidencia de nacimientos de niños con SD en un hospital terciario entre 2007 y 2017. Describir las comorbilidades asociadas durante la infancia. Estudiar los patrones de crecimiento. Material y métodos. Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de 52 niños con SD diagnosticados por estudio genético en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) entre 2007 y 2017. Resultados. El 100% de la muestra presentó ≥ 1 comorbilidades: cardiopatía congénita 65,4%, alteraciones tiroideas 34,6%, anomalías gastrointestinales 15,4%, epilepsia 9,6%, enfermedad celíaca 5,8% y enfermedades clonales 3,8%, entre otras. La incidencia de nacimientos con SD fue de 7,6/10.000 nacidos vivos (8,4 en 2007-2011 vs 6,9 en 2012-2017). La ganancia ponderal en los niños con SD se vio afectada resultando en una desviación estándar del peso entre los 2 y 12 meses de entre -1,5 y -2,5 (estándar español) que aumentó hasta situarse entre -0,5 y -1 entre los 4 y 8 años. En cuanto a la longitud/talla, se objetivó un distanciamiento progresivo de los valores de referencia desde el nacimiento hasta los 2-3 años. Conclusiones. La incidencia de nacimientos con SD en el HUMS descendió ligeramente durante el periodo estudiado. Se observó un alto porcentaje de comorbilidades asociadas así como un menor crecimiento respecto a la población de referencia.<br /

Manejo actual del síndrome de insensibilidad androgénica

Las anomalías de la diferenciación sexual son consecuencia de alteraciones congénitas en la diferenciación sexual, normalmente femenina o masculina. Dentro de estas, el síndrome de insensibilidad a los andrógenos está asociado con una variedad de fenotipos, individuos 46 XY, desde mujeres fenotípicas (forma completa) hasta hombres con grados menores de infertilidad (forma parcial o leve); todos ellos con testículos que producen concentraciones normales de andrógenos apropiadas para la edad. Está causado por mutaciones en gen del receptor de andrógenos ligado al X, que codifica para el receptor de andrógenos activado por ligando, un factor de transcripción, miembro de la superfamilia de receptores nucleares. En esta revisión se resumen las manifestaciones clínicas del síndrome de insensibilidad a los andrógenos tanto parcial como total desde la infancia hasta la edad adulta. Así como las diferencias entre forma parcial y la total, yendo del genotipo al fenotipo. El manejo del síndrome debe ser realizado por un equipo multidisciplinar e incluye desde la asignación del sexo al nacimiento hasta el planteamiento de la gonadectomía con reemplazo hormonal o el mantenimiento de estas con controles ecográficos y de marcadores tumorales. Además del seguimiento que deben llevar los pacientes en las diferentes etapas.<br /

Modificaciones en la composición corporal en un grupo de niños pequeños para la edad gestacional (PEG) bajo tratamiento con hormona de crecimiento

Introducción: Los niños pequeños para la edad gestacional (PEG) son un grupo especial de niños en los que actualmente puede estar indicado el tratamiento con hormona de crecimiento sino tienen un crecimiento recuperador. Los niños PEG constituyen un grupo de mayor riesgo de alteraciones en la composición corporal, metabólicas, puberales, así como el desarrollo de un síndrome metabólico entre otros. Objetivo: Evaluar las modificaciones en la composición corporal y en las variables analíticas de riesgo metabólico en una muestra de niños PEG en tratamiento con GH. Material y Métodos: Se trata de un estudio preexperimental retrospectivo longitudinal, con una cohorte de 25 niños nacidos en el Hospital Clínico Universitario de Zaragoza entre los años 1995 y 2006 con diagnóstico de pequeño para la edad gestacional (PEG) en tratamiento con hormona de crecimiento en la actualidad. Se han analizado diversas variables: antropométricas al nacimiento; variables clínicas, metabólicas y de composición corporal de forma anual a lo largo de tres años desde el inicio del tratamiento hormona de crecimiento. Resultados: El tratamiento con GH ha determinado un incremento en la talla, peso y velocidad de crecimiento. Al inicio había un aumento en las cifras de insulinemia en el sexo femenino, pero no se han confirmado en la evolución a lo largo del tiempo. Durante los tres años se han observado un aumento significativo de las cifras de hemoglobina glicosilada, IGF1 y de IGFBP3, sin otras alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado ni en el perfil lipídico. Con respecto a la composición corporal, se ha observado una mejora de las cifras de densidad mineral ósea. Además ha aparecido un aumento en las cifras de masa magra total, así como de masa magra en las diferentes localizaciones analizadas (brazo, pierna, tronco y región abdominal). No se han observado diferencias significativas en la masa grasa abdominal. Conclusiones: El tratamiento con hormona de crecimiento en este grupo de pacientes ha producido mejorías en las variables antropométricas con mejoras en la talla y peso. No ha producido alteraciones metabólicas relevantes. Los cambios producidos en la composición corporal han sido a favor del depósito de masa magra a expensas del depósito de grasa, sin observarse aumentos significativos de la masa grasa en zona abdomina

La enfermedad de Graves Basedow en la infancia

La enfermedad de Graves Basedow es la causa más frecuente de hipertiroidismo en los niños. Se trata de una enfermedad que se presenta con mucha menor frecuencia que en el adulto. Los aspectos clínicos y de tratamiento tienen algunas diferencias que merecen ser tenidas en cuenta y que se pretenden revisar. El tratamiento con fármacos antitiroideos como terapia inicial, sigue siendo el preferido por la mayoría de los endocrinólogos pediátricos, a pesar de sus efectos secundarios y una alta tasa de recaídas. No obstante, cuando se debe interrumpir el tratamiento con antitiroideos o después de una recaída, debe elegirse un modo definitivo de terapia. Las terapias definitivas (cirugía o I131) tampoco están exentas de efectos secundarios. Actualmente existe una tendencia creciente a abogar por el yodo radiactivo como una opción de tratamiento en niños mayores de cinco años que logran una alta tasa de remisión. Aunque los riesgos relativamente bajos, el bajo costo y la viabilidad del tratamiento con yodo radioactivo han favorecido esta terapia para los niños, al igual que para los adultos en los Estados Unidos, sigue siendo menos atractivo para los médicos europeos. El progreso en la comprensión inmunológica de la enfermedad de Graves y de sus antecedentes genéticos se espera elucidar las vías que conducen a la enfermedad de Graves, así como los factores que determinan quién está en alto riesgo de desarrollar enfermedad de Graves, y puede, en última instancia, promover nuevas estrategias para una terapia más exitosa y segura. Se presentan dos casos con la enfermedad de Graves en niños con el fin de subrayar La importancia de su diagnóstico y las dificultades en el seguimiento de esta enfermedad durante la infancia

Diabetes tipo MODY

El término diabetes engloba a un grupo de enfermedades crónicas caracterizadas por hiperglucemia, y es una de las patologías crónicas más prevalentes en la edad pediátrica. Su etiología es heterogénea, pudiendo ser debida a un defecto en la secreción de insulina, en su acción o ambas. Si bien la diabetes tipo 1 autoinmune y la diabetes tipo 2 abarcan la mayor parte de los casos de diabetes en la población pediátrica, en ocasiones determinados pacientes que padecen hiperglucemia no encajan en estas categorías. De hecho, entre el 1-2% del total de los casos de diabetes se corresponde con otro tipo de diabetes mellitus: la diabetes tipo MODY. Se trata de una enfermedad monogénica de herencia autosómica dominante, cuyo diagnóstico debe considerarse en pacientes con diabetes antes de los 25 años de edad, con datos no concordantes para diabetes tipo 1 o tipo 2 e historia familiar de diabetes mellitus. El diagnóstico de la diabetes MODY se confirma mediante el estudio del ADN para la búsqueda de determinadas mutaciones, habiendo sido identificados al menos 13 genes diferentes responsables de la misma, lo que da lugar a los distintos subtipos de diabetes tipo MODY. Aproximadamente el 90% de los casos de diabetes MODY se corresponden con mutaciones en el gen de la glucocinasa (GCK) y el factor nuclear 1 alfa del hepatocito (HNF-1α), que se corresponden con la diabetes tipo MODY 2 y MODY 3, respectivamente. Su diagnóstico es importante para predecir el pronóstico y respuesta al tratamiento, ya que estas entidades no suelen precisar la administración de insulina, al menos en estadios iniciales.<br /

Nutrición, inflamación y riesgo metabólico en niños y adolescentes europeos

El estudio de los factores de riesgo cardio-metabólicos es importante para intentar prevenir enfermedades futuras. Estos factores de riesgo aparecen cada vez a edades más tempranas como en la adolescencia, o incluso en la infancia, y parecen estar asociados con algunos estilos de vida como la alimentación. Se ha observado que la la inflamación crónica de bajo grado se relaciona con factores de riesgo cardio-metabólicos. Por lo tanto, el estudio del estado inflamatorio en niños y adolescentes es necesario para evaluar esta relación desde sus orígenes y, de esta manera, poder entender sus mecanismos de aparición. Es por ello que el objetivo general de esta Tesis Doctoral es evaluar la relación entre la inflamación, valorada mediante una serie de marcadores inflamatorios, la ingesta y las alteraciones cardio-metabólicas asociadas con la obesidad en niños y adolescentes europeos. Esta memoria se ha realizado por compendio de publicaciones, incluyendo seis artículos.La presente Tesis Doctoral se ha llevado a cabo teniendo en cuenta los resultados de dos grandes estudios europeos: el estudio IDEFICS (Identification and Prevention of Dietary- and Lifestyle- induced Health Effects in Children and Infants) y el estudio HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence). En el estudio IDEFICS se obtuvo información de más de 16.000 niños, con edades comprendidas entre 2 y 9 años, procedentes de ocho países europeos (Italia, Estonia, Chipre, Bélgica, Suecia, Alemania, Hungría y España). La medida incial se realizó durante el curso 2007-2008. Estos niños fueron re-evaluados dos años después del incio del estudio. Se seleccionaron sujetos de este estudio para valorar la asociación entre la dieta y la proteína C-reactiva de alta sensibilidad (PCR-hs), como marcador de inflamación. En el primer artículo se valoró la asociación entre los ácidos grasos, medidos en sangre total, y la inflamación. Los ácidos grasos son componentes de la dieta que se relacionan con el estado inflamatorio, especialmente en el caso de los ácidos grasos de cadena larga. Se observó que los acidos grasos omega-6 (suma de omega 6 y ácido linoleico) se asociaron con valores bajos de PCR-hs, en chicos, y con valores altos de PCR-hs en chicas (ácido araquidónico, suma de omega 6 altamente insaturados y relación acido araquidónico/linoleico). En el segundo artículo se observó una asociación clara entre la frecuencia de consumo de algunos alimentos y la PCR-hs. Específicamente, la elevada frecuencia de consumo de vegetales se relacionaba inversamente con la inflamación mientras que otros tipos de alimentos, como las bebidas azucaradas o la mayonesa, se relacionaban directamente con la inflamación.En el tercer artículo, tres tipos de patrones dietéticos fueron identificados y mantenidos a lo largo del seguimiento: el patrón ”saludable”, el patrón de “proteína animal y carbohidratos refinados” y el patrón “dulces y alimentos procesados”. En el análisis transversal, realizado al final del seguimiento, se observó que aquellos niños incluidos en el patrón ”dulces y alimentos procesados” mostraban una mayor probabilidad de tener la PCR-hs elevada, en comparación con aquellos asignados a un patrón ”saludable”. De igual manera, se observó que aquellos incluidos en un patrón de “dulces y alimentos procesados” mantenido en el tiempo, es decir, desde la valoración inicial hasta la medida de seguimiento, mostraban mayor probabilidad de tener valores más elevados de la PCR-hs, en comparación con los incluidos en un patrón saludable en las dos valoraciones. En el estudio HELENA, realizado entre 2006 y 2007, se valoraron más de 3.000 adolescentes de 10 ciudades europeas: Atenas, Heraklion, Dortmund, Gante, Lille, Pecs, Roma, Estocolmo, Viena y Zaragoza. Las edades de los adolescentes participantes estaban entre 12,5 y 17,5 años. Con datos de este estudio, se valoraron las asociaciones entre el riesgo cardio-metabólico y la inflamación en la adolescencia. La American Heart Asociation (AHA) ha propuesto un índice de salud cardiovascular ideal (ISCI) que incluye cuatro comportamientos y tres factores saludables. Los criterios relacionados con los comportamientos son: no haber fumado, ser físicamente activo, tener un IMC normal y tener una alimentación saludable, mientras que los factores saludables incluidos son valores normales de: tensión arterial, colesterol total y glucosa. Mediante el uso de este índice se valoró la relación entre la salud cardiovascular y la inflamación, la cual fue medida mediante un índice inflamatorio y, a su vez, mediante los biomarcadores que componían el citado índice individualmente: PCR, el factor C3 y C4 del complemento, leptina y el recuento de glóbulos blancos. En este cuarto artículo, se observó que puntuaciones superiores del índice de salud cardiovascular se relacionaban inversamente con los valores del índice inflamatorio y, además, con algunos de sus componentes individualmente. En el quinto artículo, se observó que la composición corporal juega un papel importante en la relación entre la resistencia a la insulina y la inflamación, medida con varios marcadores inflamatorios. La asociación entre la resistencia a la insulina y el factor C3 del complemento fue especialmente relevante para aquellos adolescentes con mayores niveles de adiposidad. Finalmente, en el último artículo, se valoró la asociación entre la salud metabólica y varios marcadores inflamatorios seleccionados, teniendo en cuenta la presencia o no de sobrepeso/obesidad. La existencia de sobrepeso/obesidad y un estatus metabólico alterado se asocia con marcadores inflamatorios, siendo la PCR, C3 y C4 los marcadores más relacionados con esta condición. C3 y C4 se asociaron consistentemente con la salud cardio-metabólica.En resumen, los resultados de esta Tesis Doctoral confirman la existencia de una asociación entre alimentación y PCR-hs desde la infancia y, a su vez, que los marcadores de riesgo cardio-metabólico están presentes desde la adolescencia y se asocian con distintos marcadores inflamatorios, en esta etapa de la vida. Estos resultados ponen de manifiesto la importancia del desarrollo de estrategias de prevención precoz, teniendo en cuenta la promoción de estilos de vida saludables, para evitar el desarrollo de los factores de riesgo cardio-metabólico y la aparición de un estado inflamatorio crónico de bajo grado, asociado a los mismos.<br /

Monitorización ambulatoria de presión arterial y riesgo metabólico en niños y adolescentes obesos

El aumento en las cifras de hipertensión arterial en niños y adolescentes se puede explicar, en parte, por la pandemia de obesidad infanto-juvenil de los últimos años(1). A pesar de todo, la prevalencia de hipertensión arterial sigue estando infradiagnosticada en el niño y en el adolescente obeso(2), lo que en parte se debe a que los criterios de definición de hipertensión en este grupo son difíciles de establecer(3). Desde hace años, en adultos, se viene empleando la Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial (MAPA) por sus ventajas y superioridad con respecto a la determinación de presión arterial en consulta para definir el fenotipo de presión arterial(4). La MAPA es capaz de detectar en adultos alteraciones precoces de presión arterial como la falta de un descenso nocturno adecuado de la presión arterial (fenómeno no-dipping)(5) o una carga de presión arterial elevada(6). Estas alteraciones se relacionan en adultos con un mayor riesgo cardiovascular (hipertrofia ventricular izquierda y diabetes)(7). El uso de la MAPA en niños es más reciente, hay poca experiencia al respecto y los escasos estudios existentes carecen de grupo control. El objetivo general del presente estudio fue evaluar la utilidad de la monitorización ambulatoria de presión arterial para la detección de alteraciones en la presión arterial en niños y adolescentes obesos. Se trata de un estudio caso-control basado en la cohorte de niños y adolescentes obesos y no obesos participantes en el proyecto multicéntrico GENOBOX financiado con una beca FIS (PI11/01425), seleccionando a los reclutados en Zaragoza. La población estudiada ha sido de etnia caucásica con una edad comprendida entre los 7 y los 15 años. Como criterio de obesidad se estableció para el grupo de casos un IMC ≥ 30 kg/m² según la International Obesity Task Force (IOTF)(8) y para el grupo control se estableció un IMC ≥18,5 kg/m2 e inferior a 25 kg/m2 según la IOTF(8). Se excluyeron a aquellos individuos con causas secundarias de hipertensión y a aquellos en los que el estudio de presión arterial ambulatoria no se consideró válido. De los 290 individuos seleccionados inicialmente en Zaragoza, se obtuvo una muestra final de 77 niños obesos enfrentados a 77 normopesos tras ser apareados según edad, sexo y estadio puberal. Se tomaron medidas antropométricas y una analítica para estudio de marcadores bioquímicos de riesgo metabólico, adipoquinas y marcadores inflamatorios de riesgo cardiovascular. Se determinó la presión arterial clínica en la consulta mediante un esfigmomanómetro de mercurio. A continuación, se monitorizó la presión arterial ambulatoria durante 24 horas mediante un monitor oscilométrico validado modelo Spacelabs90207®. Para el análisis de los datos se consideraron separadamente el periodo 24 horas, el periodo día y el periodo noche. Se consideró que un individuo presentaba una presión arterial sistólica o diastólica en rango de hipertensión arterial cuando su valor era igual o superior al percentil 95. Para la presión arterial clínica los valores de referencia empleados fueros los de la Task Force de 2004 para sexo edad y talla(3), mientras que para la valoración de la presión arterial ambulatoria se emplearon las tablas de la American Heart Association de 2014 para sexo y talla(9). Se calculó el descenso nocturno o dipping a partir de la fórmula: Dipping = (PA media día-PA media noche) /PA media día x100(5). Se calculó tanto para la presión arterial sistólica como para la diastólica y se consideró insuficiente cuando fue inferior al 10%, permitiendo identificar a los individuos que no experimentaban un adecuado descenso nocturno de la presión arterial como no-dippers. Se calculó también la carga de presión arterial a partir de la fórmula: Nº medidas ≥ P95 para sexo y talla/ Nº total de medidas x 100(10). Se calculó para la presión arterial sistólica y diastólica en todos los periodos analizados en el estudio de presión arterial ambulatoria, considerándose elevada o patológica cuando fue ≥25%. El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo mediante el uso del programa Spss 22.0 y el nivel de significación se fijó en pEn ambos grupos la edad media fue de 11,5 años años y la distribución por sexo de 53 % varones y 47% mujeres. Se encontraron diferencias con respecto a las características antropométricas cuyos valores fueron significativamente superiores en el grupo de obesos en comparación con los normopesos. En el grupo de los obesos la prevalencia de hipertensión sistólica clínica fue del 19,5% mientras que en normopesos fue del 5,2% (pGlobalmente considerados, los individuos obesos presentaron un perfil metabólico de riesgo que se confirma cuando se estudia el perfil de adipoquinas y marcadores inflamatorios de riesgo cardiovascular. Estos hallazgos se pusieron en relación con las alteraciones de la presión arterial más prevalentes de la muestra estudiada de manera que los individuos obesos no-dippers, con carga elevada de presión arterial sistólica de 24 horas e hipertensión sistólica nocturna fueron los que presentaron una mayor alteración del metabolismo hidrocarbonado y lipídico además del mayor patrón de riesgo cardiovascular. En definitiva, la monitorización ambulatoria de presión arterial ha sido de utilidad en el grupo de niños y adolescentes obesos estudiados para diagnosticar alteraciones precoces de presión arterial y ponerlas en relación con marcadores de riesgo metabólico. BIBLIOGRAFÍA1. Din-Dzietham R, Liu Y, Bielo MV, Shamsa F. High blood pressure trends in children and adolescents in national surveys, 1963 to 2002. Circulation. 2007; 16(13):1488-96.2. Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC. Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents. JAMA. 2007; 298(8): 874-9.3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004; 114(2 Suppl 4th Report): 555-76.4. Metoki H, Ohkubo T, Kikuya M, Asayama K, Obara T, Hara A et al. Prognostic significance of night-time, early morning, and daytime blood pressures on the risk of cerebrovascular and cardiovascular mortality: the Ohasama Study. J Hypertens. 2006; 24(9):1841-8.5. Ocón J, Ibeas J. Nocturnal rhythm of arterial pressure. Nefrologia. 2002; 22 Suppl 3: 27-38.6. White WB, Dey HM, Schulman P. Assessment of the daily blood pressure load as a determinant of cardiac function in patients with mild-to-moderate hypertension. Am Heart J. 1989; 118(4): 782-95.7. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, Hoshide S, Schwartz JE, Shimada K. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives. Hypertension. 2001; 38(4): 852-7.8. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000;320(7244):1240-3.9. Flynn JT, Daniels SR, Hayman LL, Maahs DM, McCrindle BW, Mitsnefes M et al. American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in Youth Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Update:ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2014; 63(5):1116- 35.10. Koshy S, Macarthur C, Luthra S, Gajaria M, Geary D. Ambulatory blood pressure monitoring: mean blood pressure and blood pressure load. Pediatr Nephrol.2005; 20(10):1484-6.<br /